E?itimsel Çal??ma

1684 - CANLI VERİCİLİ KARACİĞER NAKLİNDE VERİCİNİN RADYOLOJİK HAZIRLIĞI: RADYOLOG İÇİN SANAL CERRAHİ EL KİTABI
Hakkı Muammer Karakaş1,Cihan Duran2,Ayşegül Sağır Kahraman1,Sezai Yılmaz3
1İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
2İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
3İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
  Ögrenim Hedefleri    Genel Bilgiler    Bulgular    Sonuçlar 
KARAC??ER NAKL?N?N TAR?HÇES? VE ÜLKEM?ZDEK? DURUMU
 
?lk ba?ar?l? karaci?er nakli Thomas E. Stazl taraf?ndan 1967 y?l?nda yap?lm??t?r. Bu tarihten 1980’e kadar geçen 13 y?lda belirtilen i?lem sadece üç merkezde gerçekle?tirilebilmi? ve nakledilebilen organ say?s? 300’le s?n?rl? kalm??t?r. Karaci?er yetmezli?inin, farkl? nedensel faktörlere ba?l? olmakla birlikte, hemen her co?rafyada görülmesi ve mutlak ölümle sonuçlanmas? transplantasyon merkezlerinin ve bu merkezlerde yap?lan ameliyat say?lar?n?n dramatik olarak artmas?na neden olmu?tur. Ülkemizde karaci?er nakli çal??malar? ilk kez 1970’li y?llarda Hacettepe Üniversitesi’nde köpekler üzerine yap?lan deneylerle ba?lam??t?r (Resim 1).  Öncül deneysel çal??malar?, 1988 y?l?nda ilk ba?ar?l? ortotopik karaci?er nakli ve 1990 y?l?nda ilk canl? vericili karaci?er nakli (CVKN: Living Donor Living Transplantation: LDLT) izlemi?tir. Günümüzde ülkemizde 20 karaci?er nakli merkezi bulunmakta olup, Turgut Özal T?p Merkezi canl? vericili karaci?er nakli yapan 7 merkez aras?nda üçüncü s?radad?r (Resim 2).
 
CANLI VER?C?L? KARAC??ER NAKL?N?N GEREKÇES?
 
Türkiye’de organ nakli bekleyen kaç hastan?n oldu?u tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, Sa?l?k Bakanl??? verilerine göre, 2003 y?l?nda 351 ki?i bekleme listesine kaydolmu?tur. Ayn? y?l, bu hastalar?n ancak yar?s?na karaci?er nakli yap?labilmi? olup, nakledilen organlar?n sadece 69’u kadavradan temin edilebilmi?tir. Ülkemiz milyon nüfus ba??na sadece 2.2 kadavra ba???? oran?yla bu aç?dan Avrupa’da en geri ülkedir. Organ ba????n?n hukuksal ve moral yönden k?s?tl? oranda gerçekle?ti?i ülkelerde canl? vericili karaci?er nakilleri, bu vericilerin yak?nlar?na ya?am ?ans? sunmaktad?r (Resim 3).
 
CVKN’DE VER?C? ADAYININ RADYOLOJ?K HAZIRLI?I
 
Bekleme listesine al?nmas?na ra?men uygun kadavra karaci?eri temin edilememi? hastalarda canl? vericilerden k?smi karaci?er nakli yap?labilmektedir. Nakil sürecinin ba?lang?ç noktas? vericinin kendini psikolojik olarak bu zorlu sürece haz?r hissetmesidir. Canl? vericilerden organ temin edilme sürecini yönlendiren temel nokta, öncelikle, vericinin nakil sonras?ndaki sa?l?k durumunun olumsuz yönde etkilenmemesidir. Bu süreçte ikinci derecede önem ta??yan nokta nakledilen organ?n al?c?da i?lev kazanmas? ve al?c?n?n metabolik gereksinimlerine kar??l?k vermesidir.
 
Al?c?n?n Gereksinim Duydu?u Greft A??rl???n?n ve Olas? Rezeksiyon Tekni?inin Belirlenmesi
 
Al?c? ve vericinin ameliyat sonras? prognozunu üç ana faktöre ba?l?d?r:
 
  • Vericinin karaci?er anatomisinin standart cerrahi tekniklerin uygulanmas?na olanak tan?mas? (Resim 4)
  • Vericide, fonksiyon kayb?na neden olmaks?z?n kendini rejenere edebilecek oranda (karaci?er toplam hacminin >%28’i) karaci?er parças? (rezidü) kalmas?
  • Al?c?ya nakledilecek olan parçan?n (greft) al?c?n?n kilosu (veya vücut kitle indeksi) ve CHILD skoruna göre belirlenen bir a??rl??a [(> Al?c?n?n a??rl??? (gr) x 0.8) / 100] sahip olmas?.
CVKN’de rezeksiyon genellikle “vena kava inferiorun karaci?er arkas?nda kalan k?sm?ndan ba?layarak diyafragmatik yüzey boyunca safra kesesi fundusunun karaci?er alt kenar?na temas etti?i bölgeye uzanan çizgi”  boyunca yap?l?r (Resim 5, kesikli e?ri). “Cantlie hatt?” olarak da bilinen bu çizgi orta hepatik venin (MHV) sa??ndan geçerek (Resim 6, ok i?aretleri) karaci?eri kabaca sa? ve sol olmak üzere iki loba ay?r?r (Resim 7). 
 
Yukar?da belirtilen i?lem sa? hepatektomi olarak da adland?r?l?r (Resim 4, Resim 6). Bununla birlikte e?er bu i?lem sonucu elde edilen karaci?er dokusu al?c?n?n metabolik gereksinimi için yeterli görülmezse, verici a?a??daki bölümlerde belirtilen baz? anatomik kriterleri kar??lamak ?art?yla, MHV’nin grefte dahil edildi?i geni?leti?mi? sa? hepatektomi de uygulanabilir (Resim 8, ok i?aretleri). E?er sa? hepatektomi ile elde edilen greft a??rl??? gerekenden çok daha fazlaysa, greftin “back table” üzerinde küçültülmesinin önüne geçmek ve vericiden gerekenden fazla doku almamak için sol hepatektomi ya da çok nadiren sol lateral seksiyonektomi uygulanabilir. Cantlie hatt?n?n solunda kalan karaci?er parças?n?n bir bütün halinde ç?kart?ld??? bu teknik sa? hepatektomiye göre daha kolay olup, genellikle çocuk ya? grubundaki al?c?lar için tercih edilmektedir (Resim 9).
 
Vericinin Karaci?erinin De?erlendirilmesi
 
Karaci?er Parankiminin De?erlendirilmesi
 
US: Biyokimyasal parametreler yönünden (hepatik fonksiyon testleri, kan ya? düzeyleri, vs) herhangi bir anormallik saptanmayan verici adaylar? karaci?erin diffüz ya da fokal hastal?klar?n?n d??lanmas? amac?yla öncelikle ultrasonografik olarak incelenir. Bu s?rada karaci?erin ya?lanma derecesine de bak?l?r (Tablo 1). Ultrasonografik incelemede karaci?er parankimi Grade 0 ya da Grade 1 olarak bulunan vericiler bir sonraki inceleme basama??na ilerlerken, Grade 2 olarak belirlenen vericilerin gerçek steatoz dereceleri karaci?er biyopsi yap?larak histopatolojik olarak incelenir (Resim 10). Grade 3 olarak de?erlendirilen bireylerin adayl??? ise sona erer.
 
Tablo 1. Difüz karaci?er ya?lanmas?n?n ultrasonografik de?erlendirilmesi
Grade
?iddet
Kriter
0
Normal
Karaci?er ve dalak parankimi ayn? ekojenitededir.
1
Hafif
Karaci?er dala?a göre hafif hiperekojendir. ?ntrahepatik damar duvarlar? ve diyafram seçilebilmektedir.
2
Orta
Karaci?er dalak parankimine göre orta derecede hiperekojendir. ?ntrahepatik damar duvarlar? ve diyafram iyi seçilememektedir.
3
A??r
Karaci?er dalak parankimine göre belirgin ?ekilde hiperekojendir. ?ntrahepatik damar duvarlar? ve diyafram seçilememektedir.
 
 
BT Dansitometre: Karaci?er parankiminin ya?lanmas?, ultrasonografik de?erlendirmeye ek olarak, mutlaka BT dansitometre ile de de?erlendirilir. Bu amaçla karaci?erin 5 mm kesit kal?nl???ndaki aksiyal görüntüleri kullan?l?r. Bu görüntülerde, karaci?er parankiminin büyük damarlardan yoksun alanlar?ndan 10 mm çap?nda çok say?da (~20 örneklem) elde edilir (Resim 11, daireler). Bu örneklemlerin HU cinsiden ortalama dansitesi ortalama karaci?er atenuasyonu (mean hepatic attenuation; MHA) olarak adland?r?l?r. Dalaktan ayn? yöntemle ortalama dalak attenuasyonu (mean splenic attenuation; MSA) ölçülür. MSA de?eri MHA de?erinden ç?kart?larak karaci?er atenüasyon indeksi (liver attenuation index; LAI) hesaplan?r (LAI = MHA - MSA). Bulunan de?erler karaci?erin steatoz derecesinin tayin edilmesinde kullan?l?r (Tablo 2). (Dx: Hemokromatozis varl???nda, hepatosteatozun maskelenece?i ak?lda tutulmal?d?r!)
 
 
 
Tablo 2. Karaci?er atenuasyon indeksine (LAI) göre belirlenen hepatosteatoz dereceleri
LAI (HU)
Hepatosteatoz
Verici uygunlu?u
LAI >5
<%5
Uygun
5> LAI >-10
%6-%30
Biyopsi yap?lmal?d?r
LAI <-10
>%30
Uygun de?il
 
 
 
Biliyer Varyasyonlar?n Saptanmas?
 
Canl? vericili karaci?er nakli, organ nakli adaylar? için ya?am kurtar?c? bir seçenek olu?turmakla birlikte, ameliyat sonras? dönemde al?c?da komplikasyonlar geli?ebilmektedir. Belirtilen dönemdeki morbiditenin büyük k?sm? biliyer anastomozlarla ilgili komplikasyonlara ba?l?d?r. Bu komplikasyonlar? ilginç k?lan, vericideki biliyer anatomik varyasyonlar sonucu ortaya ç?kmalar?d?r. Komplikasyonlar?n önüne geçmek için cerrahi öncesi dönemde verici adaylar?n?n biliyer sistemlerinin noninvazif radyolojik yöntemler kullan?larak dikkatle haritalanmas? gerekmektedir. Bu haritalama i?lemi (1) biliyer dallanmadaki varyasyonlar?n saptanmas?nda, (2) al?c?da nakil sonras? dönemde komplikasyon olu?turulabilecek varyasyonlara sahip vericilerin elenmesinde ve (3) nakil s?ras?nda kullan?lacak cerrahi rezeksiyon hatt?n?n ve biliyer anastomoz tekni?inin planlanmas?nda kullan?lmaktad?r.
 
Biliyer sistemin haritalanmas?ndaki alt?n standart yöntem ERCP'dir. Bununla birlikte bu giri?imsel i?lem akut pankreatit ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilece?inden, verici adaylar?n?n görüntülenmesinde manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) yöntemi kullan?l?r. De?erlendirmede en çok kullan?lan s?n?flama biliyer de?i?kenlikleri ERCP ile be? grup alt?nda kategorize eden Huang ve di?.’ne izafen Huang s?n?flamas?olarak adland?r?lmaktad?r (Resim 12, Tablo 3).
 
Yeti?kin CVKN’de genellikle karaci?erin sa? lobu nakledilir. Greft, sa? lobun tamam?n?, sa? hepatik ven ve arteri, sa? portal veni ve sa? safra kanal?n? içerir. Nakledilen greftin al?c?daki ana safra kanal? ile anastomozu iki yöntemle yap?labilmektedir. Bu yöntemler koledokokoledokostomi ve koledokojejunostomidir. Normal biliyer anatomide (tip A1) tek bir biliyer-enterik anastomoz yap?lmas? görece kolayd?r (Resim 12). Buna kar??n, cerrahi sonras?nda geli?ebilecek safra s?z?nt?s?n?n veya segmental atrofinin engellemesi amac?yla trifurkasyon varyasyonu ile RPHK'?n sol hepatik kanal veya ana hepatik kanala aç?ld??? tip A3 ve tip A4 varyasyonlar?nda iki anastomoz yap?lmas? gerekmektedir. ?ki anastomoz uygulanmas?n? gerektiren teknik daha zordur ve bu olgular genellikle elenir (Resim 13).  Uygulanan standart cerrahi teknikler, RPHK'?n bifurkasyona 1 cm’den daha yak?n aç?ld??? tip A1 olgular?n da trifurkasyon (tip A2) olarak kabul edilmesini gerektirmektedir (Resim 14).
 
 
Tablo 3. Safra yolu varyasyonlar? için Huang s?n?flamas? 
(Alt? çizili varyasyonlar CVKN yönünden komplikasyon olu?turmaktad?r)
Tip A1
Bifurkasyon
RAHK ve RPHK birle?erek RHK’y? olu?turmakta, bu kanal ise karaci?er hilusunda LHK ile birle?mektedir
Tip A2
Trifurkasyon
RAHK ve RPHK karaci?er LHK ile birle?mektedir.
Tip A3
Aberan drenaj
RPHK LHK’ ya aberan olarak derene olmaktad?r.
Tip A4
Aberan drenaj
RPHK MHK’ya aberan olarak drene olmaktad?r
Tip A5
Aberan drenaj
RPHK sistik kanala ya da kom?ulu?una aberan olarak drene olmaktad?r.
 
Hepatik Arter Varyasyonlar?n?n Saptanmas?
 
Klasik anatomik ö?retide hepatik arterler abdominal aortun ana dal? olan çölyak arterden beslenir. Bu trunkusun gastroduodenal arter proksimalindeki segmenti ana hepatik arter (MHA) distalinde kalan bölümü proper hepatik arter (PHA) olarak adland?r?l?r. Proper hepatik arter (bazen ana hepatik arter olarak da adland?r?l?r) daha sonra sa? lobu besleyen sa? hepatik arter (RHA) ve sol lobu besleyen sol hepatik arter (LHA) olmak üzere iki parçaya ayr?l?r. Medyan hepatik arter olarak da adland?r?lan segment 4 arteri (Sg 4 A) ise sol hepatik arterin bir dal?d?r (Resim 15).
 
Klinik pratikde, yukar?da yap?lan tan?mlaman?n birçok olguda geçerli olmad??? izlenmektedir. Bu nedenle, “arteryel varyasyonlar?n karaci?erde bir kural oldu?u” söylenmektedir. Bu varyasyonlar Michel taraf?ndan kendi ad?yla an?lan bir sistem alt?nda grupland?r?lm??t?r (Tablo 4). Pratikde bu sisteme uymayan olgularda bulunmakta olup, bunlar “s?n?fland?r?lamayan” olarak nitelenir. Bizim de dahil oldu?umuz de?i?ik gruplar taraf?ndan rapor edilmi? bulunan bu tip varyasyonlar Tablo 5’de sunulmaktad?r.
 
 
Tablo 4. Hepatik arteryel varyasyonlar? için Michel s?n?flamas?
Tip
Tan?m
I
Klasik anatomi
II
LGA kökenli replase LHA
III
SMA kökenli replase RHA (Resim 16)
IV
Replase RHA ve LHA
V
LGA kökenli aksesuar LHA
VI
SMA kökenli aksesuar RHA
VII
Aksesuar RHA ve LHA
VIII
Replase RHA ve aksesuar LHA
IX
SMA kökenli AHA
X
LGA kökenli AHA

 

Tablo 5. “S?n?fland?r?lamayan” hepatik arteryel varyasyonlar
Tip
Tan?m
?
Aorta kökenli RHA ve LGA kökenli aksesuar LHA
?
Çift çölyak arter ve SMA kökenli replase RHA
?
Trunkus çöliakustan ayr? olarak köken alan RHA
?
Gastroduedonal arterden önce köken alan LHA
?
Gastroduodenal arterden önce köken alan RHA
?
Gastroduodenal kökenli aksesuar RHA
?
Süperior mezenterik arter kökenli replase sa? hepatik arter, sol gastrik arter kökenli sol hepatik arter, çölyak trunkus kökenli Sg 4 A

 

Cerrahi aç?dan, yukar?da s?ralanan çok say?daki hepatik arter varyasyonundan yaln?zca bir bölümü önem ta??r. Önem ta??yan bu varyasyon grubunun ameliyat öncesi dönemde do?ru olarak belirlenmesi, greft yetmezli?i ve vericide kalan parçan?n yetersiz rejenerasyon riskini en aza indirmek için gereklidir. Bu varyasyonlar?n varl??? ameliyat tekni?inin de?i?mesi ya da vericinin elenmesiyle sonuçlan?r. (Tablo 6). Bununla birlikte sol hepatik arterin çölyak arterden, sa? hepatik arterin süperior mezenterik arterden köken ald???  Michel Tip III/IV (Resim 16) varyasyonlar? gibi rezidü organ perfüzyonunu kolayla?t?ran varyasyonlar da bulunmaktad?r.
 
Tablo 6. Hepatik arteryel varyasyonlar?n?n canl? vericili karaci?er naklindeki önemi
Varyasyon tipi
Önem
RHA kökenli Sg 4 A (Resim 17)
Klasik rezeksiyon bu arteri keserek sol lobun kanlanmas?n? önler.
RHA-LHA-GDA trifurkasyonu (Resim 18)
AHA’n?n klemplenmesi veya ligasyonu gastrik veya duedonal hipoperfüzyona neden olabilir.
AHA’dan köken alan  RHA / LHA (Resim 19)
AHA’n?n klemplenmesi veya ligasyonu gastrik veya duedonal hipoperfüzyona neden olabilir.
SMA kökenli alan replase RHA (Michel III/IV) (Resim 16)
Hepatik dokular? ç?karmak ve al?c?ya uygun hale getirmek için ekstra cerrahi basamaklara ihtiyaç duyulur.
 
  
 
 Segment 4 Arterinin Belirlenmesi
 
Bu arter ad?ndan da anla??laca?? gibi karaci?erin 4. segmentinin kanlanmas?ndan sorumludur. Sg 4 A olgular?n ço?unda LHA’dan köken almakla birlikte, RHA’dan ayr? bir dal halinde ç?kt??? olgularda bulunmaktad?r (Tablo 6). Bu olgularda sa? hepatektomi hatt? RHA Sg 4 A distalinden kesilecek ?ekilde modifiye edilir (Resim 17). Kendi deneyimlerimiz segment 4’ün genellikle LHA bask?n olmak üzere her iki arter sisteminden de beslendi?i yolundad?r. Bizim deneyimimiz, çok ince olan bu arterin optimal görüntülenmesinde mutlaka yüksek osmolalitede ((370-400 mgI/100 ml) kontrast madde kullan?lmas? ve de?erlendirmenin koronal planda yap?lmas? yönündedir.
 
 
Portal Ven Varyasyonlar?n?n Saptanmas?
 
Portal ven varyasyonlar? hepatik arter varyasyonlar?na göre daha az s?kl?kta görülmektedir. Bu varyasyonlar Nakamura s?n?flamas?na göre grupland?r?l?r (Tablo 7, Resim 20). Olgular?n en az %80’inde izlenen tip ana portal venin sa? ve sol portal venlere bifurkasyonudur (Resim 21). Bu temel dallanma al?c?da tek bir anastomoz yap?lmas?n? gerektirir. Daha nadir görülen tiplerde (trifurkasyon, LPV kökenli RAPV veya RAPV kökenli LPV) iki ayr? anastomoz yap?lmas? gerekmekte ve rezeksiyon hatt? bu gereksinime göre belirlenmektedir (Resim 22).
 
Tablo 7. Portal arteryel varyasyonlar? için Nakamura s?n?flamas?
Tip
Tan?m
A
Klasik anatomi; bifurkasyon
B
Trifurkasyon
C
LPV proksimalinden köken alan sa? lateral sektör dal? (Resim 22)
D
LPV distalinden köken alan sa? lateral sektör dal?
E
LPV’den birbirinden ayr? köken alan Segment 5 ve Segment 8 dallar?

 

 
Hepatik Ven Varyasyonlar?n?n Saptanmas?
 
Hepatik venöz varyasyonlar?n belirlenmesi rezeksiyon hatt?n?n belirlenmesinde, al?c?ya nakledilen parçada geli?ecek venöz konjesyonun engellenmesinde ve vericide kalan parçan?n yeterli drenaj?nda önem ta??r. Hepatik parankim temelde sa? (RHV), orta (MHV) ve sol (LHV) hepatik ven olarak adland?r?lan üç ana venle drene edilir. Bu venler kabaca karaci?er loblar?n?n s?n?rlar?n? çizer. Bir çok olguda LHV ve MHV vena kavaya ortak bir trunkusla aç?l?r (Resim 23).
 
Olgular?n çok az bir bölümünde venöz sistem vena cavaya çok say?da ba??ms?z insersiyon gösterir (Resim 24). Bu bireyler rezeksiyon hatt?n?n çok say?da venöz kesiye yol açmas?, neticede elde edilecek greft ile al?c? aras?nda yap?lacak anastomozlar?n fazlal??? ve yeterli drenaj?n sa?lanmas?ndaki güçlükler nedeniyle verici olarak kullan?lmaya uygun de?ildir.
 
Karaci?erde çok s?k rastlanan bir di?er varyasyon sa? inferior aksesuar hepatik vendir (Resim 25, ok i?aretleri). Bu varyasyonel venöz yap? baz? olgularda birden çok say?da olabilmektedir. Bununla birlikte bu venin, vena kava inferior proksimalinde 5 mm’den daha küçük oldu?u olgularda, bu yap? sakrifiye edilebilir. Sa? inferior aksesuar venin daha geni? kalibrasyonda izlendi?i olgular mutlaka bildirilmelidir.
 
Hepatik venlere ait çok önemli bir di?er yap?, scissoral ven olarak da adland?r?lan segment 4 venidir (Resim 23, ok i?sretleri). Geni?letilmi? sa? hepatektomi planlanan vericilerde bu venin varl???, MHV’nin rezeke edilmesi sonras? geride kalan segment 4’ün yeterli drenaj?n? sa?layacakt?r. Bu venin saptanmad??? olgularda geni?letilmi? hepatektomi yap?lmas? sak?nca do?uracakt?r.